美国降胆固醇指南适合我国国情吗
幽幽乐 2015-06-02 13:10:00
新英格兰医学杂志最近对2013年以来国际权威学术机构颁布的临床指南进行了广泛评估，评选出最具影响力的十大指南。美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)于2013年11月颁布的成人降胆固醇治疗指南，在最具影响力的十大指南中列居第二位。该指南之所以引起广泛关注，是因为其针对血脂异常的治疗做出了多项挑战传统的推荐建议。也因为此，该指南公布后在国际上引起了巨大反响和争议。
血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)最重要的危险因素之一。近30余年来，我国心血管病的流行趋势日趋严重，做好血脂异常的防治是改善我国心血管病防控现状的关键措施之一。2013年ACC/AHA降胆固醇指南发布以来，在我国引起广泛争议。多数学者认为，这一指南所做出的多项推荐建议不适合我国国情。
第一，是否保留降胆固醇治疗目标值？
美国指南放弃了降胆固醇治疗目标值，而是根据患者心血管危险水平建议应用不同剂量与强度的他汀类药物治疗。然而，治疗目标值的设定是基于流行病学、遗传学和RCT结果综合分析得出的。设定降胆固醇治疗目标值并以此为导向进行药物治疗，已被广大临床医生所熟悉，且是行之有效的治疗模式，而且并无证据表明取消降胆固醇治疗目标值具有优势。根据患者整体心血管风险水平确定适宜的降胆固醇目标值是实用且合理的。
依据现行的中国成人血脂异常防治指南，对于无ASCVD的心血管低危、中危、高危患者，我国指南所推荐的低密度胆固醇(LDL-C)目标值分别为<4.14mmol/L、3.37mmol/L和2.59 mmol/L，超过此值即应启动生活方式干预和(或)药物治疗。甚至可以考虑更为严格的胆固醇控制(例如将心血管低、中危患者LDL-C降低至<2.59mmol/L，将高危患者LDL-C降至<1.8mmol/L)。
第二，他汀是否为唯一种类的降脂药物？
目前我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂等。在上述各类药物中，他汀类药物具有最充分的随机临床研究证据，是被证实可显著改善患者预后的调脂药物。
新近完成的IMPROVE-IT试验表明，联合应用他汀和胆固醇吸收抑制剂依折麦布，不仅可以进一步降低胆固醇水平，还可以更为有效地减少不良心血管事件的发生，为降胆固醇治疗提供了新选择。
贝特类与烟酸类药物虽可降低甘油三酯(TG)并升高高密度胆固醇(HDL-C)，却未能显著减少受试者主要心血管终点事件与全因死亡率。因此，不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预，除非患者TG严重升高或不能耐受他汀类药物治疗。当患者经过强化生活方式治疗以及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标时，可考虑在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。
第三，大剂量高强度他汀是否作为主要的治疗策略？
美国指南建议多数确诊ASCVD的患者选用大剂量高强度他汀治疗，但这一策略并不适用于我国。
我国临床上应根据患者具体情况确定个体化的他汀类药物用药剂量，在追求LDL-C和(或)非HDL-C达标的前提下，需考虑安全性、耐受性和治疗费用。与白种人比较，我国人群平均胆固醇水平较低。我国大多数患者经过中等强度(可使LDL-C平均降低30%~50%)甚至低强度(可使LDL-C平均降低<30%)的他汀类药物治疗即可使LDL-C达标。此外，我国人群对于高强度他汀类药物治疗的耐受性较白种人差，因此该指南积极推荐的高强度他汀治疗策略不适用于我国。
目前我国ASCVD的防治处于关键时期。对于ASCVD患者及其高危人群，应采取非药物治疗与药物治疗并重的策略。更多精彩文章推荐阅读：喝这种茶可降血脂胆固醇、抗发炎、抗老化、保护肝脏
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