老年疾病：痛风(帝王病)的诊断治疗以及日常生活饮食注意

概述
尿酸偏高、拇指麻痛、脚趾剧痛、关节红肿、痛苦难言……不用说，痛风病已经悄袭上身了。作为一种男性患者“专利病”，历史上许多著名的将相帝王都患有痛风，故痛风又称为“帝王病”，也因此一直被视为和“酒肉”有密切关系的富贵病。

帝王病的病因
　　帝王病原因

　　血液中尿酸长期增高是帝王病发生的关键原因。人体尿酸主要来源于两个方面：

　　(1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化合物，经一些酶的作用而生成内源性尿酸。

　　(2)食物中所含的嘌呤类化合物、核酸及核蛋白成分，经过消化与吸收后，经一些酶的作用生成外源性尿酸。

　　尿酸的生成是一个很复杂的过程，需要一些酶的参与。这些酶大致可分为两类：促进尿酸合成的酶，主要为5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶、腺嘌呤磷酸核苷酸转移酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶和黄嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶，主要是次黄嘌呤-鸟嘌呤核苷转移酶。帝王病就是由于各种因素导致这些酶的活性异常，例如促进尿酸合成酶的活性增强，抑制尿酸合成酶的活性减弱等，从而导致尿酸生成过多。或者由于各种因素导致肾脏排泌尿酸发生障碍，使尿酸在血液中聚积，产生高尿酸血症。

　高尿酸血症如长期存在，尿酸将以尿酸盐的形式沉积在关节、皮下组织及肾脏等部位，引起关节炎、皮下帝王病结石、肾脏结石或帝王病性肾病等一系列临床表现。

　　本病为外周关节的复发性急性或慢性关节炎,是因过饱和高尿酸血症体液中的单钠尿酸盐结晶在关节,肌腱内及其周围沉积所致。

帝王病的临床表现及诊断
　　一、临床表现

　　急性帝王病性关节炎发病前没有任何先兆。轻度外伤，暴食高嘌呤食物或过度饮酒，手术，疲劳，情绪紧张，内科急症(如感染，血管阻塞)均可诱发帝王病急性发作。常在夜间发作的急性单关节或多关节疼痛通常是首发症状。疼痛进行性加重，呈剧痛。体征类似于急性感染，有肿胀，局部发热，红及明显触痛等。局部皮肤紧张，发热，有光泽，外观呈暗红色或紫红色。大趾的跖趾关节累及最常见(足帝王病)，足弓，踝关节，膝关节，腕关节和肘关节等也是常见发病部位。全身表现包括发热，心悸，寒战，不适及白细胞增多。

　　开始几次发作通常只累及一个关节，一般只持续数日，但后来则可同时或相继侵犯多个关节。若未经治疗可持续数周。最后局部症状和体征消退，关节功能恢复。无症状间歇期长短差异很大，随着病情的进展愈来愈短。如果不进行预防，每年会发作数次，出现慢性关节症状，并发生永久性破坏性关节畸形，手足关节经常活动受限。在少数病例，骶髂，胸锁或颈椎等部位关节亦可受累。粘液囊壁与腱鞘内常见尿酸盐沉积。手，足可出现增大的帝王病石并排出白垩样尿酸盐结晶碎块。环孢菌素引起的帝王病多起病于中央大关节，如髋，骶髂关节，同样也可见于手，甚至破坏肾小管。

　　二、诊断

　　关于帝王病诊断国内尚无统一标准。一般多采用美国风湿病协会标准，美国Holmes标准以及日本修订标准。兹介绍美国风湿病协会关于急性帝王病性关节炎的分类标准(1977)：

　　1.滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶；

　　2.帝王病石经化学方法或偏振光显微镜检查，证实含有尿酸钠结晶；

　　3.具备下列临床、实验室和X线征象等12项中6项者。

　　(1)1次以上的急性关节炎发作； 点击此处添加图片说明
　　(2)炎症表现在1d内达到高峰；

　　(3)单关节炎发作；

　　(4)患病关节皮肤呈暗红色；

　　(5)第一跖关节疼痛或肿胀；

　　(6)单侧发作累及第一跖趾关节；

　　(7)单侧发作累及跗骨关节；

　　(8)有可疑的帝王病石；

　　(9)高尿酸血症；

　　(10)X线显示关节非对称性肿胀；

　　(11)X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有质侵蚀；

　　(12)关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。

　　总之，急性帝王病根据典型临床表现，实验室检查和治疗反应不难诊断。慢性帝王病性关节炎的诊断，需要认真进行鉴别，并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。

帝王病的治疗
　　治疗目的在于：(1)用抗炎药物终止急性发作；(2)每天预防性应用秋水仙碱以防止反复急性发作(若发作频繁)；(3)通过降低体液内尿酸盐浓度，预防单钠尿酸盐结晶进一步沉积和消除已经存在的帝王病石。预防性保护措施应针对两个方面，即防止骨，关节软骨侵蚀造成的残疾和防止肾脏损伤。特殊疗法应根据本病所处不同时期及病情轻重选用。应治疗同时存在的高血压，高脂血症及肥胖症。

　　急性发作秋水仙碱的疗效一般都很显著，通常于治疗后12小时症状开始缓解，36~48小时内完全消失。秋水仙碱的用法及剂量是每2小时口服1mg，服到获得疗效或者一直服到出现腹泻或呕吐为止。严重发作者可能需要服4~7mg(平均5mg)。对一次发作给予的剂量在48小时内不可超过7mg。该治疗常可引起腹泻。 若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可经静脉给药，用0。9%氯化钠溶液将秋水仙碱1mg稀释到20ml，缓慢注射(>2~5分钟)，24小时内用量不得超过 2mg。预防性口服秋水仙碱同时给予静脉注射秋水仙碱可引起严重的骨髓抑制，甚至死亡。秋水仙碱引起的腹泻可造成严重的电解质紊乱，尤其在老年人可导致严重后果。 　　非类固醇抗炎药(NSAID)对已确诊的帝王病急性发作有效。通常与食物一起服用，连续服2~5天。NSAID可以引起许多并发症，包括胃肠道不适，高钾血症(出现于那些依赖前列腺素E2 维持肾血流量的病人)和体液潴留。用NSAID有特别危险的病人包括老年病人，脱水者，尤其有肾脏疾病史的病人。

　　抽吸关节和液，随后注入皮质类固醇酯也可控制帝王病急性发作。根据受累关节的大小，注入强的松龙叔丁乙酯10~50mg。ACTH80u单剂量肌内注射是一种非常有效的治疗方法，和静脉用秋水仙碱一样，特别适用于术后不能服药的帝王病发作的病人。多关节发作时，也可短期应用强的松，如20~30mg/d。偶尔需联合应用几种药物治疗帝王病急性发作。

　　除特殊疗法外，还需要注意休息，大量摄入液体，防止脱水和减少尿酸盐在肾脏内的沉积。病人宜进软食。为了控制疼痛，有时需要可待因30~60mg。夹板固定炎症部位也有帮助。降低血清尿酸盐浓度的药物，必须待急性症状完全控制之后应用。

　　慢性疾病的治疗秋水仙碱每次口服0。6mg，每日1~3次(取决于对药物的耐受能力和病情轻重)能降低帝王病急性发作的次数。当发现急性发作的第一征兆时，立即额外服用一次秋水仙碱1~2mg，常能制止帝王病发作。长期服用秋水仙碱可引起神经病变或肌病。

　　秋水仙碱不能阻止帝王病石造成的进行性关节破坏。然而，无论是用促进尿酸排泄药物来增加尿酸排泄，还是用别嘌呤醇阻断尿酸合成，均可使血清内尿酸盐浓度下降到正常范围并长期维持下去，从而防止发生上述关节损伤。在出现严重帝王病石时，每日并用这二类药物，可使多数帝王病石溶解。总之，凡是具有帝王病石，血清尿酸盐浓度长期>9mg/dl(>0。53mmol/L)或者血清尿酸浓度虽然轻度升高但有持续的关节症状或肾功能受损者，都是降低血清尿酸盐治疗的指征。

　　在静止期，控制高尿酸血症开始时必须每日并用秋水仙碱或NSAID治疗，这是因为控制高尿酸血症的各种疗法在开始几周或几个月内易于引起帝王病急性发作。定期检查血清尿酸盐浓度有助于评价药效。根据能否有效降低血清尿酸盐浓度，来调节药物的种类与剂量。帝王病石需要数月乃至数年才能溶解，应维持血清尿酸水平<4。5mg/dl(<0。26mmol/L)。

　　促进尿酸排泄疗法，口服丙磺舒(500mg片剂)或苯磺唑酮(100mg片剂)均可，调节用药剂量以维持血清尿酸盐浓度在正常范围。开始给予半片每日2 次。逐渐增加药量达到每日4片。苯磺唑酮比丙磺舒作用强，但毒性也大。水杨酸盐能对抗上述两种药物的促进尿酸盐排泄作用，应避免作用。对乙酰氨基酚具有与水杨酸类似的镇痛作用，却不影响尿酸排泄。

　　用别嘌呤醇200~600mg/d(分次用)抑制尿酸合成，同样也能控制血清尿酸盐浓度。与促酸药合用时，最初剂量宜小，逐渐加量直至尿酸水平接近 4。5mg/dl(0。26mmol/L)。该药除能阻断尿酸形成中酶的作用(黄嘌呤氧化酶)之外，还能纠正嘌呤的过度合成。这时处理反复出现尿酸结石或有肾功能障碍的病人，特别有利。明确的尿酸结石能通过别嘌呤醇治疗得到溶解。别嘌呤醇的副作用主要有轻度胃肠道不适，潜在危险性的皮疹，肝炎，血管炎和白细胞减少。

　　辅助疗法所有帝王病患者都需要摄入大量液体，每日至少3L，尤其是以前患有慢性尿酸结石患者更应如此。服用碳酸氢钠或柠檬酸三钠5g，每日3次，使尿液碱化。临睡前服用乙酰唑胺50mg，能有效碱化晨尿。注意避免尿液过碱化，因为这可能促进草酸钙结晶沉积。因为药物完全可以有效降低血清尿酸盐浓度，所以通常不需要严格限制饮食中嘌呤含量。在帝王病静止期应设法减轻肥胖病人的体重。正常皮肤区域的巨大帝王病石可以手术切除，其他的帝王病石均应通过适当的降低血尿酸治疗缓慢地解决。为使肾结石崩解可考虑使用体外超声波碎石术。

帝王病饮食注意
　　高尿酸血症的患者，如果没有痛风发作，也无高血压、肥胖等心血管危险因素，血尿酸值在7-9mg/dl时，首先是通过改变饮食、增加运动等生活指导3-6个月，无效时才进行药物治疗。

　　专家认为，生活方式的改变是治疗高尿酸血症的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。重点在于管住“嘴巴”，控制体重，其饮食有以下三大原则———

　　★三低：点击此处添加图片说明
　　由于尿酸是人体嘌呤代谢的产物，所以，高尿酸血症的患应遵循以下原则：

　　选择低嘌呤食物：虽建议选择低嘌呤食物，但不提倡长期严格限制嘌呤的膳食，痛风发作的急性期嘌呤摄入量控制在150mg/d以内，这将有利于加强药物疗效、尽快终止急性期痛风的症状；

　　急性期选用嘌呤少的食物：以牛奶及其制品，蛋类、蔬菜、水果、细粮为主；

　　缓解期可适量选用含中等嘌呤的食物：肉类不超过120g/d。

　　★三忌：

　　忌饮酒（特别是啤酒）。因为啤酒中含有大量嘌呤，痛风急性发作的诱因常常与喝酒有关；

　　忌服用降低尿酸排泄药。最常见的为利尿药：如速尿和HCT（双氢克尿噻）等（主要是治疗高血压和心脏病的药物）；

　　忌肥胖。限制总能量，保持适宜体重，吃得多，尤其是高热量，高蛋白的食物常常含有较多的嘌呤。

　　★三多：

　　多喝水：最好每天维持1.5-2升以上液体摄入，伴肾结石者最好达到3000ml；保证每日尿量达2000-2500ml，增加尿酸排泄；

　　多食新鲜蔬果：多吃用素食为主的碱性食物，比如新鲜蔬菜和水果。增加碱性食物的摄入量，使尿液PH升高。因为当尿PH值在6.6时，几乎所有的尿酸盐呈溶解状态，不容易结晶成痛风石；西瓜、冬瓜属碱性食物，且有利尿作用，对痛风有效；

　　多活动：目的在于控制体重。一般来说，老年人的运动方式宜选择散步、慢跑、打太极拳等，痛风发作时，不宜运动，以免加重症状。