心脏病患者该如何选择永久起搏器呢

patience| 2015-03-16 08:33:05
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二、双腔起搏器的功能进展及适用人群

 

双腔起搏器是目前临床上应用最广的起搏器,除永久房颤以外几乎适用于所有的心动过缓患者,国外占起搏器用量的85%,我国由于受地域及经济条件的影响,大城市双腔起搏约占起搏器用量的70%,而中小城市双腔起搏仅占起搏器用量的50%左右。频率应答双腔起搏器自1982年问世以来,因其恢复了正常的房室激动顺序,而频率应答起搏解决心脏变时性功能不全,一度被认为是全自动生理性起搏。然而,随着临床研究的不断问世,生理性起搏的概念也在不断更新。最早的生理性起搏的概念主要指能保持房室传导顺序和频率应答起搏。

 

Danish研究是第一个起搏模式选择的临床试验,共入选225例患者,随访近6年,观察心房单腔起搏模式(AAI)与心室单腔起搏模式(VVI)对窦房结功能不全患者疗效的差别。平均随访3.3年后,死亡率或心力衰竭发生率没有差异。平均随访5.5年后,AAI起搏组总死亡率低。结论:在窦房结功能不全患者中,AAI与VVI相比具有更高的生存率,更低的房颤、栓塞并发症和心力衰竭发生率。房颤、栓塞并发症和心力衰竭发生率。

 

CTOPP研究是加拿大一项前瞻性、随机、生理性起搏试验,比较2568例心动过缓起搏患者的单腔和双腔起搏,观察中风及心血管原因导致的死亡,房颤及心力衰竭导致的住院,平均随访三年。结果显示:双腔起搏心房颤动的相对危险性中度下降(18%),平均三年的研究期间绝对危险降低3.9%,双腔起搏预防心房颤动的作用出现时间相对较晚(2年后)提示更长的随访时间可以使获益更明显。双腔起搏在中风方面的潜在优势被认为是通过降低心房颤动的发生率实现的。

 

2003年公布的MOST试验评价了在改善生存和生活质量方面,双腔房室顺序起搏是否优于单腔右心室起搏。入选2010例病态窦房结综合征(SickSinusSyndrome,SSS)患者,随访33.1月,主要终点为全因死亡和非致命性中风。结果显示:双腔起搏不改善生存率或者降低中风发生率、心衰住院率。同时MOST亚组分析显示:即使是生理性DDDR起搏,心室起搏也会导致心衰住院率和房颤发生率增加。

 

另外,UKPACE试验评价了VVI和DDD对高度AVB患者的生存率和生活质量的影响,入选2021例AVB患者,随访4.6年。结果显示:对于高度AVB的老年患者,与VVI相比,DDD不会带来更多的临床益处。起搏模式不能决定这些患者的临床结局。

 

CTOPP试验和MOST试验入选了近5000例患者,未能证实DDD起搏方式在改善患者预后方面优于VVI起搏。这些大规模临床试验的结果令人失望,所谓的“生理性起搏”并不能提高患者生存率。其原因目前认为,右室心尖部起搏改变了心室激动顺序,使左右心室激动不同步,由此带来不利的血流动力学效应,右室起搏所造成的类左束支传导阻滞是问题的关键所在,右室起搏所导致的双室不同步收缩抵消了房室顺序起搏所带来的益处。由此生理性起搏的定义由以往的房室顺序激动、频率应答起搏进展为应保持房室顺序激动、频率反应性起搏、正常的心室激动顺序、心室电活动和机械收缩的同步性。生理性起搏理念的扩展促进了起搏技术的发展,目前的双腔起搏器除频率应答功能外,还主要配有以下功能:

 

1.房室自身传导自动搜索

 

Sweeney等报告了1065例病窦伴有正常AV传导和正常QRS时限的患者采用DDD固定AV间期或DDD最小化右室起搏功能,随访1.7年。结果显示:动态AVD组房颤的发生率明显降低,然而由于观察的时间较短,两组的住院率和死亡率无明显差异。在双腔模式中,为了减少不必要的右室起搏,在心室起搏过程中,起搏器每隔一定时间自动地将AV/PV间期延长搜寻自身房室传导,并且调整AV/PV延迟以鼓励自体传导,在安全的基础上最大限度延长AV间期。自身心室优先、最小化心室起搏等功能保持房室结优先,尽量减少不必要的右心室起搏。所以对于非永久Ⅲ度传导阻滞的患者,应选择带有自身传导自动搜索、自身心室优先功能的双腔起搏器,而对Ⅲ度房室阻滞伴有窦性心动过缓的双结病变患者,则应选择带有频率应答功能的双腔起搏器(DDDR)。尤其对于年轻患者以适应日常运动需要。

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