案例:高血压的谜底终于揭晓

vivijkbj1| 2009-06-18 16:15:26
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【临床经过】

 

  最近,我所管床位上有一位18岁的男性患者,主因“发现血压升高2月,加重伴头晕1周”入院,2月前患者体检时发现血压升高,当时血压达到200/110mmHg(1mmHg=0.133kPa),给予口服降压药物后,血压可控制在170/90mmHg左右,1周前患者出现头晕,伴恶心、呕吐,血压高达220/120mmHg,自行增加降压药物剂后效果欠佳,病程中无血尿及泡沫尿,此次为明确高血压原因入院。3天前在接诊这个患者时,我意识到这不是个一般的高血压患者,应该抓住学习的机会!紧接着我开始认真地询问病史及体格检查,患者的一个异常体征引起了我的注意,那就是左上腹部可及收缩期血管杂音!

 

 

  【分析及处理】

 

  对于这样病程短、降压药物效果欠佳的年轻患者,且无高血压病家族史,我首先考虑“继发性高血压”可能。然而继发性高血压的病因非常多,需要重点排除!除了常规检查,我申请了肾上腺CT以及血管紧张素、醛固酮等生化,以排除“原发性醛固酮增多症”。同时不能忽略腹部血管杂音这一线索,我想到了肾动脉造影来明确是否存在“肾动脉狭窄”。2天来患者在口服β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂的情况下,血压仍然在190/100mmHg左右居高不下,而随着辅助检查结果的相继出现,继发性高血压的病因也在逐一排除。今天上午,患者在导管室进行了肾动脉造影,结果提示:左、右侧肾动脉主干中段最大狭窄达85%,呈“串珠样”改变,高血压的谜底终于揭晓,原来是双侧肾动脉狭窄在作怪!根据病损呈“串珠样”改变,考虑纤维肌性发育不良性肾动脉狭窄!考虑到患者年龄较轻,我们选择了经皮腔内肾动脉成形术(PTA)治疗,术后患者停服降压药物,血压水平稳定在120/70mmHg左右,患者及家属也松了一口气。

 

  【心得体会】

 

  1.对于年轻的高血压患者,我们要首先想到继发性高血压,然后进行逐一排查,但是在诊疗的过程中,要重视体格检查,不能过分依赖辅助检查!此次接诊患者的过程中,因为没有忽略腹部血管杂音这一重要线索,应高度怀疑肾血管性高血压!

 

  2.对于考虑肾动脉狭窄所致的高血压,应该进行针对性的影像学检查,而肾动脉造影是诊断的金标准。患者的肾动脉造影提示肾动脉远端呈“串珠样”改变,最终让“纤维肌性发育不良性肾动脉狭窄”这一谜底浮出水面!

 

  3.在治疗方法上,我们考虑患者处于发育阶段,血管内径会逐渐增大,于是审慎地选择了经皮腔内肾动脉成形术,避免了支架植入术再狭窄的风险,治疗效果也肯定了治疗方式的正确!

 

  【经典箴言】

 

  对于药物治疗欠佳的年轻高血压患者,应该考虑继发性高血压,而肾动脉狭窄是常见原因之一。

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